Архив номеров журнала "Кардиология"

2012 ·· 2011 ·· 2010 ·· 2009 ·· 2008 ·· 2007

Журнал "Кардиология" №6, 2010

Антитромбоцитарная терапия при коронарной болезни сердца. Некоторые проблемы и достижения

Стандартная двойная антитромбоцитраная терапия (аспирин плюс клопидогрел), используемая у людей с коронарной болезнью сердца в связи с острыми коронарными синдромами (ОКС) и/или чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) имеет ряд ограничений. Относительно большая доля пациентов имеет «лабораторную» устойчивость к важному компоненту двойной терапии – клопидогрелу. Слабостью этого агента является необходимость преобразования в активный метаболит ферментами цитохрома Р450. Этому преобразованию могут препятствовать некоторые лекарства, подвергающиеся обмену теми же ферментами. Из них наиболее важны ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые согласно современным рекомендациям должны быть почти обязательными спутниками двойной антитромбоцитарной терапии. Проблема клинического значения взаимодействия клопидогрела и ИПН, выявляемого при лабораторной оценке функции тромбоцитов, пока не решена. Установлено, что некоторые аллели генов Р450, обусловливающие образование ферментов с ослабленной или отсутствующей функцией, прежде всего CYP2C19*2, ответственны за ослабление реакции тромбоцитов на клопидогрел. Их выявление возможно в настоящее время, однако среди экспертов нет согласия относительно целесообразности его практического использования. Другой путь к выбору правильной терапии – оценка функционального состояния тромбоцитов. Однако не известно, какому из соответствующих тестов следует отдать предпочтение. Выявление устойчивости к клопидогрелу подразумевает применение его более высоких доз или использование новых агентов. В испытании CURRENT недавно продемонстрировано преимущество двойной дозы клопидогрела у больных ОКС, подвергаемых ЧКВ. Новые ингибиторы рецептора к аденозиндифосфату прасугрел и тикагрелор в крупных испытаниях при ОКС оказались более эффективными, чем клопидогрел, применявшийся преимущественно в стандартной дозировке. Особенно привлекателен прямой антагонист рецептора тикагрелор, в испытании PLATO снизивший смертность от всех причин при приемлемой частоте кровотечений. Из антитромбоцитарных агентов, находящихся на более ранних стадиях изучения, многообещающими представляются ингибиторы тромбина.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца; антитромбоцитарная терапия; клопидогрел; тикагрелор.

Antiplatelet Therapy in Coronary Heart Disease. Some Problems and Achivements

Standard double antiplatelet therapy (aspirin plus clopidogrel) used in patients with coronary artery disease during acute coronary syndromes (ACS) and/or in conjunction with percutaneous coronary interventions (PCI) has some limitations. Relatively large proportion of patients has «laboratory» resistance to clopidogrel – an essential component of standard therapy. Basic weakness of this agent is necessity to be converted into active metabolite by CYP 450 enzymes. Other drugs potentially interfere with this conversion. The puzzle of clinical value of obvious laboratory interaction of clopidogrel with its conjecturally almost obligatory companions proton pump inhibitors is still unresolved. It has been shown recently that loss of function alleles of some CYP450 genes especially CYP2C19*2 are responsible for reduced reaction of platelets to clopidogrel. Detection of this allele is possible. However practical application of such genetic testing is subject of disagreement among experts. Another way for therapy guidance is use of platelet function testing. But at present there is no agreement concerning preferable test. Studies aimed at clarification of practical role of some laboratory test are close to completion. Recognition of resistance by any method calls forth administration of higher doses of clopidogrel or use of novel agents. CURRENT trial has recently demonstrated advantages of clopidogrel double dose in ACS patients subjected to PCI. Novel P2Y12 receptor inhibitors prasugrel and ticagrelor have been shown to be superior to clopidogrel in large randomized trials. Direct P2Y12 antagonist ticagrelor seems to be especially attractive because of effect on total mortality and acceptable rate of bleeding. Among agents under study thrombin receptor blockers appear most promising.

Key words: coronary artery disease; antiplatelet therapy; clopidogrel.

Вернуться к оглавлению номера №6